דוד נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

1.בפני בקשת התובע, להורות על מחיקת טענות מכתב ההגנה, מן הטעם שאלה לא נטענו על ידי הנתבעת, בהזדמנות הראשונה.

2.מדובר בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, מכח פוליסת ביטוח שהוצאה על ידי הנתבעת (להלן:"הפוליסה"), הכוללת ביטוח אובדן כושר עבודה ושחרור מפרמיות.

3. התובע, בעל שתי חנויות לממכר מזון, חטיפים וטוטו ("פיצוציה"), נפגע ביום 29.6.04, בתאונת דרכים שהינה תאונת עבודה. על פי הנטען, בעקבות התאונה נאלץ התובע לסגור את אחת החנויות ולצמצם את היקף עבודתו כך שהכנסותיו צומצמו בשיעור ניכר.

התובע פנה ביולי 2007, בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח.

במכתב הנתבעת מיום 4.9.07, נאמר: "תביעתך הוגשה באיחור.

אירוע מיום 26/09/04 התביעה התקבלה ביום 03/07/07 אי לכך תום תקופת ההמתנה ע"פ תנאי הפוליסה הינה ב- 03/08/07 אי לכך ע"פ המסמכים הרפואיים שהועברו לחברתנו אינך נמצא באובדן כושר עבודה מעבר לתקופת ההמתנה. אי לכך באם יש מסמכים רפואיים מעבר לתקופת ההמתנה המעידים על אובדן כושר עבודה יש להעביר לחברתנו על מנת שנדון בהמשך החבות בתביעה".

במכתב נוסף, מיום 18.11.07, נאמר:

"1. הננו לאשר:

תשלום בגין תביעתך לאי כושר עבודה מתום תקופת המתנה קרי 23.2.07 עד תאריך 30.6.07.

לתשומת ליבך, בתנאי הפוליסה נאמר כי גובה הפיצוי לא יעלה על 75% מגובה השכר הממוצע.

לפי אישור מרואה חשבון שהמצאת לחברתנו גובה השכר הממוצע הינו 6682 ₪ לפיכך גובה הפיצוי צריך להיות 5011 ₪.

אי לכך נאשר לך 71% מהפיצוי ונבקשך לפנות למחלקת ביטוח חיים להסדרת גובה הפיצוי בפוליסה.

2. לשם המשך טיפול בתביעה הנ"ל, נבקשך להמציא לנו:

אישורים רפואיים מפורטים ומעודכנים מהרופא המומחה המופל מעבר לתקופה שאושרה.

אישור מס מפקיד שומה (מצ"ב הפניה).

מיד עם קבלת המסמכים הנ"ל נשוב ונודיעכם את עמדתנו בתביעה.

אי הגשת המסמכים כמבוקש תעכב את התשלום".

4.התובע טוען כי בהתאם להוראות המפקחת על הביטוח, בחוזר מיום 9.12.98 שכותרתו "פירוט מלוא הנימוקים לדחיית תביעה לתשלום תגמולי ביטוח", על המבטחת לפרט את מלוא הנימוקים לדחיית התביעה, בהזדמנות הראשונה ובאם לא עשתה כן, לא תהא רשאית להעלות בשלב מאוחר יותר, טענות נוספות. לטענת התובע, הנתבעת טענה בכתב ההגנה טענות חדשות אשר לא הוזכרו במכתביה, מימים 14.9.07 ו- 18.11.07 (להלן: "מכתבי הדחייה"). לפיכך עותר התובע למחיקת סעיפים 3, 4 א' ו-ב', 5 א', 6, 7, 14, 18, 19 לכתב ההגנה, במסגרתם הוכחש ארוע התאונה, הוכחש קיום ביטוח, הוכחשה הנכות והקשר הסיבתי בינה לבין התאונה ונטענו טענות בדבר הסתרת מידע בכוונת מירמה לגבי מצבו הרפואי של התובע, עובר לכריתת חוזה הביטוח.

5.הנתבעת מתנגדת לבקשה וטוענת כי דין הבקשה להידחות מחמת שאינה נתמכת בתצהיר במיוחד בכל הנוגע לטענת התובע כי העביר לנתבעת את החומר שנדרש על ידה לרבות סיכום אשפוז ואישורי מחלה. הנתבעת מוסיפה וטוענת כי בנסיבות העניין אין תחולה להנחיות המפקח על הביטוח שכן מאז מכתבה מיום 18.11.07, במסגרתו אושרה התביעה לתגמולי ביטוח לתקופה שמיום 23.2.07 ועד 30.6.07, התובע לא פנה אליה, לא המציא מסמכים נוספים ולא פנה בדרישה נוספת לתשלום תגמולי ביטוח, לפיכך אין לראות את הנתבעת כמי שדחתה את תביעתו של התובע.